Richiesta di iscrizione al corso di impianti pterigoidei

In seguito alla sua gentile richiesta verrà contattato dalla Segreteria Organizzativa per concludere la procedura di iscrizione.

Informazioni partecipante

Nome

Cognome

Data di nascita

Luogo di nascita

Indirizzo

Città

CAP

Provincia

Cellulare

Telefono fisso

e_email

Codice fiscale

Occupazione
OdontoiatraChirurgo oraleImplantologoAltro

Note

Dati di fatturazione

Compilare solo se diversi dai dati di registrazione

Ragione sociale

Indirizzo

Città

CAP

Provincia

Codice fiscale

Partita IVA

Codice SDI

Telefono

Email / PEC

Sede di lavoro

Sede di lavoro

Indirizzo

Città

CAP

Provincia

Δ